Por Dr. Juan Jesús Muñoz García, Profesor de Psicología Clínica de CeDe
 
 
 
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su cuarta edición (DSM-IV), categoriza la simulación como un problema adicional que puede ser objeto de atención clínica, definiéndola como la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos que están motivados por incentivos externos. En la práctica clínica, el principal motivo suele ser obtener una baja médica mediante la cual evitar un trabajo, llegando  incluso a utilizarse indirectamente para intentar lograr una compensación económica. Además,  el manual recomienda sospechar simulación en el caso de que exista un contexto medicolegal, discrepancia entre el estrés o la alteración explicada por la persona y los datos procedentes de la exploración médica, falta de cooperación durante la valoración diagnóstica y, finalmente, la presentación de un trastorno antisocial de la personalidad.
La intencionalidad y voluntariedad son las características que diferencian la simulación de los trastornos facticios, donde la producción de los síntomas no es intencionada. El que los simuladores produzcan deliberadamente los síntomas, implica que tengan conciencia de su impostura, aunque esto puede ser difícil de distinguir ya que la mayoría de las conductas humanas se dirigen a metas conscientes o inconscientes, apareciendo superpuestas en los propósitos con que dichas conductas se emprenden. Este problema se diluye al considerar dos continuos interrelacionados que representarían 1) al destinatario del engaño (otro o uno mismo) y 2) el grado de insight del simulador sobre la naturaleza fraudulenta de los síntomas, ya sean conscientes o inconscientes. Es decir, cuanto mayor sea el interés con que se pretende engañar a otros (no a uno mismo) con respecto al propio estado de salud, serán más conscientes y voluntarias las conductas de enfermedad, haciéndose la simulación más fácil de descubrir.
Otros autores añaden más factores que contribuyen a discernir cuando se está ante un simulador. Así, se ha propuesto la incompatibilidad entre los resultados de las pruebas y el perfil de los síntomas propios de las lesiones neurológicas subyacentes, el pobre rendimiento en tareas motoras y sensoriales en comparación con las tareas que valoran capacidades cognitivas específicas, inconsistencia entre las respuestas del sujeto y referencia continua a la incapacidad para volver a su vida laboral anterior.
Últimamente se ha incrementado notablemente la frecuencia de aparición de simulación de problemas cognitivos, siendo el déficit mnésico la queja más frecuentemente simulada tras un daño cerebral traumático, llegando a estimarse un valor en torno al 5-10% en los traumatismos craneoencefálicos leves. Paralelo a este incremento, se ha producido una multiplicación de las investigaciones centradas en el desarrollo de métodos cuantitativos de detección de la simulación o renuencia a la cooperación en los exámenes neuropsicológicos.
En síntesis, podría concluirse la existencia de un probable intento de simulación por:
         ·         La presencia de un contexto médico-laboral.
         ·         La evidencia de contradicciones en las entrevistas.
         ·         La ocurrencia de respuestas absurdas e ilógicas en las pruebas.
        ·         La inexistencia de paralelismo entre el rendimiento en los tests y las dificultades funcionales en su vida habitual.
        ·         Un buen número de indicadores cuantitativos en las pruebas psicométricas.
 
Siendo más concretos, existen instrumentos de entrevista y/o pruebas neuropsicológicas que con la adecuada interpretación facilitan establecer conclusiones acerca de la posibilidad o no de estar ante una simulación. Sirva de ejemplo la entrevista autobiográfica para detectar simulación que se presenta en la siguiente tabla y que se aplica en dos consultas espaciadas:
 
TABLA. ÍTEMS DE LA ENTREVISTA AUTOBIOGRÁFICA PARA LA DETECCIÓN DE SIMULACIÓN.

Cuál es:

1.     Su nombre.
2.     Su edad.
3.     Su fecha de nacimiento.
4.     Su número de teléfono.
5.     Su dirección.
6.     Su número de la Seguridad Social.
7.     Nombre de pila de su madre.
8.     Apellido de su madre.
9.     Nombre de pila de su padre.
10. Nombre de hermanos y/o hermanas.

Qué comida tomó usted para:

11. Desayunar.
12. Cenar la noche anterior.

Cuál es el nombre del entrevistador (pregunta realizada en la fecha de la segunda entrevista):

13. Recuerdo libre.
14. Reconocimiento (entre cuatro posibles opciones si no fue capaz de recordarlo espontáneamente).


En esta entrevista los controles que no fingen responden correctamente a todos los ítems, a excepción de un 4 %, que no recuerda el número de la Seguridad Social. Los pacientes simuladores suelen fallar un rango de un 10 al 48 %  de las preguntas
Otras pruebas a administrar pueden ser las de memoria verbal (por ejemplo el TAVEC –Test de aprendizaje verbal España-Complutense-). Estas pruebas que permiten apreciar como un sujeto simulador logra recordar un número de palabras limitado, obtiene un índice de discriminabilidad muy bajo, un bajo número de aciertos en reconocimiento y pocas perseveraciones. Como aspecto interesante puede aparecer la curva de aprendizaje, que se mostraría bastante plana y evidenciaría características como lograr prácticamente el mismo número de aciertos en una lista de interferencia que en el último ensayo de una lista que ha sido repetida en cinco ocasiones, lo que contribuiría a avalar la idea de intento de engaño.
Con todo, hoy por hoy es relativamente factible mostrar cualitativa y cuantitativamente que una persona intenta simular problemas en funciones intelectuales superiores mediante pruebas neuropsicológicas. 
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